PÁSOVÝ OPAR – PRÍČINY, PREJAVY A LIEČBA

Pásový opar s typickými kožnými prejavmi a sprievodnou bolesťou, postihuje prevažne pacientov vyššieho veku, po 50. roku života a jeho výskyt neustále narastá. Ženy sú postihnuté pásovým oparom častejšie. Ťažký priebeh môže spôsobiť komplikácie ako je pretrvávajúca neuralgia, ktorá vie znepríjemniť život pacientovi na niekoľko mesiacov. Približne 1 – 4 % pacientov s týmto ochorením musia byť kvôli komplikáciám hospitalizovaní. Väčšina pacientov má pásový opar len jedenkrát za život, pri opakovanom výskyte jeho frekvencia s vekom klesá. Na rozdiel od infekcie vírusom herpes simplex, kde dochádza k opätovnému výskytu aj pri dobrom stave imunity, herpes zoster sa objavuje len pri narušení imunity napr. stresom.

Ako vzniká pásový opar ?

Predpokladom k vzniku pásového oparu je prekonanie primárnej infekcie – ovčích kiahní. Pásový opar vzniká reaktiváciou vírusu varicella zoster, ktorý po prekonaní ovčích kiahní prežíva v zadných koreňových gangliách miechy vo forme latentnej infekcie. Vírus sa rozmnožuje iba v bunkách ľudského pôvodu, človek je ich jediným rezervoárom.

Reaktiváciu infekcie môže vyprovokovať:

• stres,
• vyšší vek,
• nadmerná únava,
• UV žiarenie, ionizačné žiarenie,
• infekčné, systémové, nádorové ochorenie,
• imunosupresívna a cytostatická liečba, rádioterapia,
• lokálne poúrazové stavy.

K reaktivácii dochádza u 10 – 20 % pacientov, ktorí prekonali ovčie kiahne. Vyšší výskyt pásového oparu je u onkologických pacientov, po transplantácii kostnej drene a orgánov, pri liečbe kortikoidmi, alebo ďalších stavoch, spôsobujúcich poruchu imunitného systému.

Po prekonaní ovčích kiahní nastáva obdobie latencie. Organizmom vytvorené špecifické protilátky bránia aktivácii novej infekcie. Po rôzne dlhom období (aj po niekoľkých desaťročiach) dochádza vplyvom rôznych činiteľov k reaktivácii vírusu a rozvoju ochorenia herpes zoster. Pri reaktivácii sa vírus množí vo vnútri ganglia, kde dochádza k lokálnemu zápalu, ktorý je sprevádzaný neuropatickou bolesťou. Odtiaľ sa šíri zmyslovým nervom do kože a sliznice, kde vyvoláva charakteristické vyrážky.

Prenos pásového oparu

Okrem vzplanutia endogénnej infekcie, môže infekciu herpes zoster vyvolať aj exogénna infekcia. Zdrojom nákazy je chorý jedinec s príznakmi ovčích kiahní alebo pásového oparu. Riziko prenosu infekcie od pacienta s herpes zoster je však omnoho nižšie. Herpes zoster sa z človeka na človeka, ktorý predtým neprekonal ovčie kiahne, neprenáša. VZV však môže byť prenesený na tohto jedinca, u ktorého sa rozvinie primárna infekcia – ovčie kiahne.

Najčastejšie prejavy pásového oparu

1. Prodromálne štádium (2 dni až 2 týždne pred výsevom vyrážky) – charakteristické prejavmi ako:

• pálenie,
• svrbenie,
• brnenie,
• mravčenie,
• zvýšená citlivosť kože v oblasti postihnutého nervu,
• intenzívne bolesti v oblasti postihnutého nervu.

Bolesť môže byť veľmi výrazná, pripomínajúca migrénu, kardiálne bolesti, žlčníkové alebo obličkové koliky,  a preto môže byť v tomto štádiu nesprávne diagnostikovaná. Okrem toho sa môže objaviť malátnosť a zvýšená teplota. Najvýraznejšia bolesť býva u starších a depresívnych ľudí.

2. Kožný výsev – bolestivý výsev vyrážok, ktoré sa objavujú približne na 3. až 4. deň po počiatočných príznakov.

Na začiatku sa objavia červené pupienky, na ktorých sa v priebehu 12 – 24 hodín tvoria herpetické pľuzgieriky, ktorých výsev sprevádza zvýšená teplota a nepríjemný pocit svrbenia a pálenia. Pľuzgieriky sú usporiadané do skupiniek pozdĺž zmyslových nervov v oblasti kožnej inervácie takmer vždy na jednej strane tela. Obsah pľuzgierikov je spočiatku číry, postupne sa kalí, v priebehu 7 – 10 dní zasychá a mení sa na krustu. Po odpadnutí krusty ešte nejakú dobu pretrvávajú farebné zmeny. Výsev je postupný, takže v zasiahnutej oblasti môžete pozorovať rôzne štádiá vývoja pásového oparu.

Okrem zmien na koži, dochádza aj k zmenám na centrálnych a periférnych nervoch (degenerácia, demyelinizácia, atrofia a sklerotizácia). Celková dĺžka ochorenia nepresahuje pri nekomplikovaných priebehoch 7 – 10 dní.

Na akých miestach na tele sa môže pásový opar objaviť?

Najčastejším miestom výskytu pásového oparu je trup, najmä oblasť hrudníka, drieku a bokov, ako typický pásik pľuzgierikov. Menej často môže pásový opar postihnúť tvár, krk alebo iné časti tela. Veľmi obávaná je manifestácia vírusu v oblasti oka, ktorá môže skončiť slepotou. Postihnutý môže byť ktorýkoľvek zmyslový nerv, takže pásový opar môže byť lokalizovaný v ľubovoľnej časti tela inervovanej nervom, v ktorom latentne prežíva VZV.

Komplikácie pásového oparu

Komplikácie pásového oparu sa vyskytujú celkovo u 1 – 2 % pacientov s herpes zoster a spôsobujú predĺženie doby ochorenia na niekoľko týždňov až mesiacov. Najčastejšou komplikáciou pásového oparu je sekundárna bakteriálna superinfekcia streptokokmi a stafylokokmi, odumretie tkaniva s následnými jazvami, generalizovaná infekcia s výskytom 20 a viac ložísk, ktorá rozsahom pripomína skôr ovčie kiahne, či postihnutie vnútorných orgánov výsevom.

Veľmi nebezpečný je výsev v oblasti hlavových nervov, predovšetkým v oblasti oka a ucha, ktorý v prípade postihnutia oka spôsobuje zhoršenie zraku až možnú slepotu. Sprievodnými príznakmi herpetického výsevu v oblasti ucha s obrnou lícneho nervu je bolesť ucha, tinnitus, vertigo, poruchy sluchu a znížená tvorba slín a sĺz.

Veľmi obávanou je aj neskorá komplikácia v podobe postherpetickej neuralgie, ktorá pretrváva aj po vymiznutí kožného výsevu. Hovoríme o nej vtedy, ak spontánna bolesť v postihnutej oblasti, ktorá je permanentná, pretrváva 1 až 6 mesiacov po ústupe kožného výsevu. Vedie k poruchám spánku až k depresiám. Ide o neuropatiu periférneho a centrálneho nervového systému s pretrvávaním zápalových zmien, ktoré môžu viesť k degenerácii nervových buniek. Môže byť vyprovokovaná len minimálnym podnetom ako je dotyk alebo teplo. Kým v detskom veku sa vyskytuje zriedkavo, vo veku nad 50 rokov postihuje 50 až 70 % pacientov, častejšie ňou trpia aj pacienti s depresiami a úzkostnými stavmi. U 90 –  95 % spontánne odznie do 6 mesiacov. Po jednom roku od prekonania infekcie postherpetickou neuralgiou trpí 5 – 10% pacientov a spontánne zlepšenie je už v tom čase málo pravdepodobné.

Pásový opar u detí

Aj keď pásový opar je prevažne ochorenie dospelých, môže postihnúť aj deti, ktoré v minulosti prekonali ovčie kiahne pred ukončením 2. roku života alebo sa stretli s ovčími kiahňami ešte v maternici. Po ich prekonaní vírus pretrváva v nervových bunkách tela a môže sa znovu aktivovať vo forme pásového oparu. U detí pásový opar prebieha podobne ako u dospelých, ale zvyčajne je miernejší a výsev pľuzgierikov býva menej rozsiahly. Našťastie deti s pásovým oparom trpia menšími bolesťami ako dospelí, u ktorých býva bolesť veľmi intenzívna a nepríjemná. Problémy s bolesťou (tzv. postherpetická neuralgia) po odznení vyrážky sa u detí nevyskytujú tak často a tak intenzívne ako u dospelých.

Pásový opar v tehotenstve

Pásový opar prestavuje potenciálne riziko u tých tehotných žien, ktoré ešte nemali ovčie kiahne, alebo sa objavili v čase tehotenstva. Infekcia ovčích kiahní počas tehotenstva môže priniesť rôzne komplikácie pre plod. Postihnutie plodu závisí od fázy tehotenstva.

Nakazenie ovčích kiahní v období 3. až 6. mesiaca tehotenstva (najrizikovejší je 13. až 20. týždeň), môže spôsobiť vyvíjajúcemu plodu postihnutie končatín, chrbtice, CNS, očí a možné jazvy na koži. Našťastie nie je tam prítomné zvýšené riziko malformácií a prognóza plodu až v 70 % je dobrá. Pokiaľ matka ochorie 2 –  3 týždne pred pôrodom, objaví sa novorodenecká varicella, ktorá má mierny charakter aj vďaka získaným protilátkam od matky.

V prípade, že tehotná žena v minulosti prekonala ovčie kiahne a vírus sa práve počas tehotenstva reaktivoval a spôsobil pásový opar, má čo najskôr kontaktovať svojho lekára. Lekár predpíše adekvátnu liečbu na zmiernenie prejavov a minimalizáciu rizík pre matku a dieťatko. Pásový opar u tehotnej ženy nie je, pre neprítomnosť vírusu v krvi, spojený s vyšším rizikom vrodených malformácií u plodu.

Herpes zoster ani varicella nie sú zdravotnou indikáciou k umelému prerušeniu tehotenstva.

Liečba pásového oparu

Ako sa lieči pásový opar? Liečba herpes zoster patrí do rúk lekára, je komplexná a zahŕňa liečbu kauzálnu, symptomatickú a adjuvantnú. 

Kauzálna liečba začína včasným podávaním antivirotík s relatívne malou toxicitou. Podávajú sa systémové antivirotiká, ktoré bránia rozsiahlejšej kožnej manifestácii, urýchľujú hojenie, prispievajú k vymiznutiu akútnej bolesti, ale zároveň aj znižujú výskyt postherpetickej neuralgie. Ich výdaj je viazaný na lekársky predpis, čo vyžaduje návštevu u lekára.

Antivirotiká je potrebné podať čo najskôr, dostatočne dlho a v dostatočnej dávke, v porovnaní s liečbou herpes simplex vyžadujú vyššie koncentrácie. Kým jednotlivá dávka acikloviru pri liečbe herpes simplex je 200 až 400 mg, pri liečbe hepres zoster je až 800 mg, ktorá sa podáva až 5x denne po dobu 5 – 7 dní, u ťažkých foriem intravenózne. Nasadenie liečby neskôr ako 72 hodín od výsevu vyrážky stráca význam.

Lokálna aplikácia prípravkov na liečbu herpetických infekcií, ako sú masti s aciklovirom, alebo krémy (ZOVIRAX, HERPESIN) s výnimkou očnej herpetickej infekcie nie je indikovaná. Podávanie celkových antibiotík pri liečbe pásového oparu nemá význam, nasadzujú sa až pri sekundárnej bakterálnej superinfekcii.

Základom symptomatickej liečby je podávanie analgetík od bolestí. Pri ťažkých bolestiach a postherpetických neuralgiách sa podávajú tricyklické antidepresíva alebo antiepileptiká.

Lokálne sa aplikujú prípravky, ktoré zmierňujú nepríjemné prejavy na koži ako svrbenie, zlepšujú hojenie a zabraňujú superinfekcii. Aplikácia tekutého púdru prináša len krátkodobý efekt a skôr sťažuje hojenie a preto je na liečbu pásového oparu nevhodná. Vhodnejšie sú fyzikálne metódy – prikladanie studených obkladov na postihnutú oblasť.

Adjuvantná liečba spočíva v stimulácii celkovej obranyschopnosti. Súčasťou liečby môžu byť enzýmové preparáty (WOBENZYM), imunostimulanciá  a vitamíny, predovšetkým skupiny B (MILGAMMA N ), určené na liečbu neuropatie.

Prevencia

V súčasnej dobe je možná prevencia očkovaním proti infekcii ovčích kiahní, u ľudí, ktorí ešte neprekonali toto ochorenie. Očkovanie nie je zahrnuté do povinného očkovania, ale poisťovne môžu rôznou mierou prispievať v rámci svojich bonusových programov. V minulosti bola k dizpozícii aj očkovacia látka proti pásovému oparu, určená na prevenciu herpes zoster a postherpetických neuralgií u osôb nad 50 rokov, dnes už nie je dostupná, jej dovoz bol ukončený v r. 2019.

Ako ešte môžete k prevencii prispieť?   

• Podporujte  imunitný systém.
• Obmedzte stres na minimum.
• Jedzte zdravo.
• Doprajte si pravidelný pohyb a  kvalitný spánok.

ZDROJE

• Stankovič, I.: Pásový opar (herpes zoster), VIA PRACTICA 6/2005, 317-320, dostupné z https://www.solen.sk/storage/file/article/221d036f497da2db20e8b6799b1eb5a7.pdf
• Schimmerová, P.: Herpes zoster – klinický obraz, možnosti terapie a prevencie, Dermatol. praxi 2017, 11(3), 115-119, dostupné z https://www.solen.cz/artkey/der-201703-0005_Herpes_zoster_8211_klinicky_obraz_moznosti_terapie_a_prevence.php
• Greguš, L., Stankovič, I.: Herpes zoster (pásový opar) – narastajúci problém, Via practica 2014 11(3-4), 127-130, dostupné z https://www.solen.sk/storage/file/article/2bcd1985aa1c08bdb31c8b7e5611c49e.pdf