HISTAMÍNOVÁ INTOLERANCIA - PREJAVY, DIAGNOSTIKA A LIEČBA

Čo je histamín

Histamín je biogénny amín- degradačný produkt metabolizmu živočíšneho aj rastlinného pôvodu. Nachádza sa  v niektorých potravinách (histamín exogénneho pôvodu) a je tiež prirodzene produkovaný v tele (histamín endogénneho pôvodu). V organizme ho syntetizujú mastocyty  (špeciálny typ bielych krviniek), bazofily, krvné doštičky a enteroendokrinné bunky gastrointestinálneho traktu (GIT). Uskladňuje sa v cytoplazmatických granulách a je uvoľňovaný po imunologickej a neimunologickej stimulácii. Spúšťačmi uvoľnenia bývajú alergény, cytokíny, neuropeptidy alebo chemické (lieky) a  fyzikálne faktory (trauma, chlad).  Jeho účinky sprostredkúvajú receptory 4 typov (označujú sa H1 , H2 , H3 , H4 ). Funkcia týchto receptorov je rozdielna v centrálnej nervovej sústave  a mimo nej, a preto aj histamín má iné účinky v  mozgu a  iné  v  iných častiach tela. 

Základný význam histamínu je v zápalových a alergických mechanizmoch, preto sa jeho pôsobenie najčastejšie spája s alergickou reakciou. Histamín  hrá dôležitú úlohu v imunitnom systéme, v regulácii žalúdočnej kyslosti (zvyšuje sekréciu žalúdka) a v mnohých ďalších fyziologických procesoch. 

Fyziologická plazmaticá koncentrácia histamínu sa uvádza medzi 0,3-1,0ng/ml. Klinicky sa zdravotné ťažkosti objavia po prekročení tejto hladiny. Nadprodukcia histamínu v slizniciach  dýchacích ciest a kože sa prejaví ako alergická reakcia s typickými príznakmi ako opuch slizníc, hypersekrécia, svrbenie kože.  Kým alergiu podmieňujú imunologické mechanizmy, histamínová intolerancia je spôsobená enzýmovým defektom. 

Histamín sa metabolizuje 2 hlavnými cestami - oxidatívnou deamináciou prostredníctvom enzýmu diaminooxidázy (DAO) a metyláciou histamín-N-metyltransferázou (HNMT). Kým enzým HNMT inaktivuje histamín vo vnútri bunky, DAO je sekrečný enzým, uvoľnený z membrán epitelových buniek a extracelulárne (mimo bunky) rozkladá histamín. 

​Histamín a jeho úloha v organizme

 Medzi najdôležitejšie oblasti pôsobenia histamínu v ľudskom tele patria :

• Imunitné reakcie: Histamín je kľúčový prvok v imunitnom systéme. Je uvoľňovaný počas alergických reakcií, kedy telo reaguje na alergény, ako sú peľ, prach, potravinové alergény atď. Uvoľnenie histamínu spôsobuje typické alergické príznaky, ako sú svrbenie, začervenanie kože, nádcha a opuchy.
• Regulácia žalúdočnej kyseliny: Histamín hrá úlohu v regulácii žalúdočnej kyseliny tým, že stimuluje žalúdočné bunky na produkciu kyseliny chlorovodíkovej. Tá pomáha rozkladať potravu a umožňuje tráviacim enzýmom efektívne pracovať.
• Zápalové reakcie: K uvoľneniu histamínu dochádza aj pri zápalových reakciách, pričom dochádza k dilatácii ciev a zvýšenému prietoku krvi do postihnutej oblasti, čo prispieva k lepšiemu hojeniu rany. 
• Regulácia spánku a bdenia: V mozgu plní histamín funkciu hormónu bdelosti, oplyvňuje cirkadiánny rytmus. Spolu s adrenalínom a ďalšími látkami prispieva k  schopnosti podať okamžitý výkon  Udržuje stav bdenia, a jeho nízke hladiny môžu viesť k spánkovým ťažkostiam.
• Regulácia krvného tlaku: Účinkom na hladké svaly ciev prostredníctvom H1 receptorov histamín spôsobuje ich rozšírenie, čo vedie k  úniku tekutiny mimo ciev a  poklesu krvného tlaku. 

Čo je DAO?

Diaminooxidáza (DAO) je enzým, ktorý má dôležitú úlohu pri metabolizme histamínu.  Najvyššia aktivita DAO bola zistená v bunkách steny tenkého čreva a vo vzostupnej časti hrubého čreva, kde tvorí primárnu bariéru pre črevnú resorpciu histamínu.  Enzým  DAO sa podieľa na rozklade histamínu v potrave a tkanivách, čo pomáha udržiavať hladinu histamínu v tele na optimálnej úrovni. Nedostatočná aktivita DAO alebo jej nedostatočná produkcia môže viesť k zvýšeným hladinám histamínu v tele, ktoré spôsobujú  rôzne zdravotné ťažkosti, predovšetkým alergické reakcie, žalúdočné problémy, bolesti hlavy a ďalšie symptómy. Nedostatok aktivity DAO a  problémy  s ňou spojené sa označujú ako histamínová intolerancia. Ľudia s HIT  bývajú citliví na potraviny s vysokým obsahom histamínu a preto potrebujú špeciálnu antihistamínovú diétu alebo doplnky s obsahom enzýmu DAO, aby sa vyhli symptómom spojeným s nadbytkom histamínu v tele.

Histamínová intolerancia - príčina a príznaky

Histamínová intolerancia je stav,ktorý sa vyskytuje, keď telo nie je schopné správne metabolizovať histamín a nemá dostatočné kapacity na odbúranie histamínu. HIT vzniká následkom nepomeru medzi prísunom histamínu a  schopnosťou odbúrať ho. Je daná predovšetkým enzýmovým defektom, najčastejšie v sliznici gastrointestinálneho traktu. Postihuje približne 1-3% populácie, až 80% postihnutých  sú ľudia stredného veku, častejšie ženy ako muži. V detskom veku sa objavuje veľmi zriedkavo. 

Aká je príčina histamínovej intolerancie?

1. požitie potravín s vysokým obsahom histidínu a histamínu,
2. patologická črevná flóra - zdrojom histamínu sú mikroorganizmy s vysokou aktivitou histidín dekarboxylázy,
3. gastrointestinálne krvácanie,
4. látky a lieky schopné nešpecificky uvoľňovať histamín (chemické uvoľňovače histamínu - histamínové liberátory),
5. nedostatočná aktivita enzýmu DAO vplyvom látok a liekov, chronickým zápalom v oblasti GIT,
6. genetický defekt v tvorbe enzýmu DAO (veľmi zriedkavo)

Príznaky histamínovej intolerancie

• žalúdočné problémy - brušný diskomfort, pálenie záhy, nadúvanie, hnačka a kŕče neznámeho pôvodu,  vracanie sa kyslej šťavy zo žalúdka do pažeráku a hrdla,
• kožné problémy - svrbenie, sčervenanie, žihľavka, opuchy,
• opakované bolesti hlavy a migrény a/alebo závraty - (rozšírením ciev v oblasti centrálnej nervovej sústavy),
• ústa, horné dýchacie cesty - svrbenie a opuch pier, jazyka, Eustachovej trubice, hlasiviek, kýchanie, vodový výtok, opuch sliznice, nádcha, zahlienenie, kašeľ,
• dolné dýchacie cesty - kašeľ, dychová tieseň, pískavé dýchanie (astma),
• zmeny krvného tlaku -  pri veľkom množstve histamínu pokles tlaku krvi, búšenie srdca, poruchy srdcového rytmu - závrat až strata vedomia,
• chronická neprimeraná únava, podráždenie, úzkosť, panická porucha, depresia,
• silná a bolestivá menštruácia,
• nervozita, poruchy spánku (nespavosť).

Príznaky HIT majú skôr chronický priebeh, sú miernejšej intenzity. Miera prejavov je rozdielna nielen medzi jednotlivými ľuďmi trpiacimi na HIT, ale aj u toho istého človeka. Obsah histamínu je v mnohých  potravinách kolísavý, preto tá istá potravina raz vyvolá veľké problémy, raz mierne, a  inokedy dokonca žiadne.

Klinické prejavy HIT prichádzajú  pomerne rýchlo - väčšinou do 1 hodiny, často v horizonte minút, pri oneskorených a/alebo vracajúcich sa prejavoch však nebýva ľahké postrehnúť bezprostrednú súvislosť s potravinovým či iným spúšťačom. Klinicky nie je možné rozlíšiť, či ide o genetickú alebo získanú príčinu intolerancie, chemické zablokovanie enzýmu DAO liekmi alebo ďalšími látkami (napr. alkohol). 

Porucha rovnováhy v prísune histamínu a v jeho odburávaní môže vyvolať symptómy aj u inak zdravých jedincov (napr. v dôsledku potravinovej intoxikácie zle skladovanými rybami). 

HIT a tehotenstvo

V tehotenstve je aktivita DAO 500-1000 násobne zvýšená. Ide o fyziologickú ochranu plodu pred histamínom, následkom toho  je pokles hladiny histamínu v  krvnom obehu matky od druhého trimestra gravidity.  Mnohé ženy s  histamínovou intoleranciou, majú počas tehotenstva prechodné zlepšenie HIT, ba niekedy aj alergických prejavov.  Zvýšená tvorba DAO placentou  až do pôrodu je dôležitá na ochranu plodu pred potratom alebo predčasným pôrodom, pretože histamín  spôsobuje  sťahovanie hladkých svalov maternice, tzv. kontrakcie.  Placentová DAO blokuje účinky histamínu a tak zabraňuje skoršiemu vypudeniu plodu z  maternice,  Nedostatočná aktivita DAO v  placente sa združuje s  rôznymi formami patologickej gravidity a prispieva k potratom či predčasným pôrodom.

Diagnostika HIT

Histamínová intolerancia je diagnostikovaná lekárom na základe symptómov a prípadnej analýzy stravy. Diagnostický proces začína u symptomatických pacientov podrobnou anamnézou - podrobný popis všetkých symptómov a dĺžka trvania, výskyt v rodine, overenie alergénovej senzibilizácie, vylúčenie laktózovej intolerancie a  chronického ochorenia  ako je celiakia, Helicobacter pylori či  Crohnova choroba.  To môže zahŕňať rôzne testy a vyšetrenia - krvný obraz s počtom eozinofilov, hladinu celkového IgE, zápalové ukazovatele, alergologické vyšetrenie, kožné testy.  Podľa prevládajúcich symptómov môžu pacienta čakať aj ďalšie fyzikálne vyšetrenia - pri bolesti hlavy neurologické vyšetrenie, pri kožných prejavoch dermatologické, pri pretrvávajúcom brušnom diskomforte gastroenterologické vyšetrenie.

K diagnostike histamínovej intolerancie patrí aj laboratórne vyšetrenie aktivity enzýmu DAO v krvnom sére a v črevnej sliznici. Hodnoty DAO v krvnom sére pod 10kU/l sa považujú za znížené a diagnóza HIT je pravdepodobná, najmä ak sú prítomné typické prejavy HIT v súvislosti s konkrétnymi potravinami. Ak je hodnota menej ako 3 U/ml, aktivita DAO je veľmi znížená a pravdepodobnosť HIT je vysoká. 

Odporúča sa, aby si pacient viedol tzv. diétny denník, v ktorom bude zaznamenávať všetky konzumované potraviny a následné symptómy. Pomôže to identifikovať potraviny, ktoré spôsobujú problémy a ktorým by sa mal radšej vyhnúť. 

Po diagnostike môže byť liečba zameraná na prispôsobenie stravy, odporúča sa  eliminácia tzv. zakázaných jedál z jedálnička aspoň na určitú dobu, aby sa zistilo, či príznaky HIT sa po ich vylúčení  zmiernia alebo nie.  Okrem vhodnej stravy je vhodné  aj doplnenie enzýmu DAO vo forme špeciálnych doplnkov. 

Diagnostika histamínovej intolerancie (HIT) nie je vždy jednoznačná, a môže byť niekedy náročná, pretože príznaky HIT môžu byť podobné iným ochoreniam. Problémom diagnózy HIT je to, že môže oddialiť diagnózu primárnej príčiny, ktorá k obrazu HIT viedla - napr. chronické zápaly v oblasti GIT traktu.  Preto pri každej zvažovanej diagnóze lekár robí takzvanú diferenciálnu diagnostiku - okrem diagnózy, na ktorú sa primárne zameral, zvažuje a  vylučuje aj iné možné príčiny daného klinického obrazu (alergický pôvod, potravinová intolerancia, syndróm dráždivého čreva a tzv. SIBO ((syndróm prerastania baktérií z hrubého do tenkého čreva)

​Liečba histamínovej intolerancie

Liečba histamínovej intolerancie (HIT) sa zameriava na zmiernenie nadmerných reakcií na histamín a kontrolu symptómov. Súčasťou komplexnej liečby pacientov s HIT sú:

• Diétne opatrenia

Jedným z najdôležitejších súčastí liečby HIT je úprava stravy zameraná na diétu s nízkym obsahom histamínu. Je potrebné obmedziť alebo eliminovať potraviny s vysokým obsahom histamínu z jedálnička a potravín schopných uvolňovať histamín (napr. ananás, kakao) . Zároveň sa odporúča sledovať, ako organizmus reaguje na jednotlivé potraviny (vedenie diétneho denníčka) a prispôsobiť stravu podľa vlastných individuálnych reakcií.

• Vylúčenie liekov a látok s inhibičným pôsobením na DAO

Okrem diétnych opatrení je potrebné obmedziť lieky, ktoré blokujú aktivitu enzýmu DAO, čo má za následok zvýšenie histamínu.

Medzi lieky, ktoré nešpecifickým spôsobom zvyšujú uvoľňovanie histamínu (histaminoliberátory), alebo blokujú DAO patria : celkové a lokálné anestetiká (barbituráty, tiopental, mesocain, prokain,marcain, prilocain),  analgetiká (morfín, nesteroidné antireumatiká, metamizol, acetylsalicylová kyselina), antihypertenzíva (alprenolol, verapamil, nitroglycetin,  hydrazilín, dihydralazín), antidepresíva, psychofarmaká (diazepam, haloperidol, amitryptilín, inhibítory MAO), antihistaminiká (prometazin, antibiotiká (kyselina klavulanová, izoniazid, pentamidín, cefuroxim, doxycyklin, neomycin, rifampicin, D-cykloserín, chlorochin, pentamidín), antiemetiká (metoklopramid), antitusiká (kodeín), bronchodilatanciá (aminophyllin, theophyllin), cytostatiká (cyklofosfamid), diuretiká (amilorid, furosemid), kardiotoniká (dopamín, dobutamín), mukolytiká (ambroxol, N-acetylcysteín), dobutamin),prokinetiká (metoklopramid), antidepresíva (aminotriptylin).

• Podávanie enzýmovej náhrady DAO

U pacientov so zníženou aktivitou DAO a v prípade, keď nie je možné diétu dodržať, sa odporúča užívanie výživovách doplnkov (DAOSIN, HITIMUN Dao) s obsahom enzýmu diaminooxidázy (DAO), ktorý pomáha rozkladať histamín v tráviacom trakte a tým znižuje hladiny histamínu v krvi. Užívajú sa 15 minút pred požitím jedla s obsahom histamínu.  Krátko pred jedlom podaná kapsula rozkladá histamín obsiahnutý v strave, a  tak minimalizuje jeho vstrebávanie do cirkulácie. Tým bráni vzniku klinických prejavov histamínovej intolerancie a prináša výrazné zlepšenie kvality života. Maximálna denná dávka sú 3 tablety (zodpovedá 3 jedlám s obsahom histamínu denne). 

• Antihistaminiká

Antihistaminiká bránia väzbe histamínu na receptory, a tak bránia jeho nepríjemným účinkom. Antihistaminiká sa podávajú pacientom s  akútnymi príznakmi. Pomáhajú zmierniť svrbenie, opuchy, vyrážky a ďalšie alergické reakcie spojené s nadmerným uvoľnením histamínu. Tieto farmaká sú v  prípade HIT zvyčajne dostatočne účinné iba vo vyššej dávke (2-násobná oproti bežnej dávke používanej napr. pri sennej nádche) a  treba ich používať kontinuálne - použitie „podľa potreby pri ťažkostiach“ nebýva dostatočne účinné.

• Probiotiká 

Na zloženie črevnej mikroflóry vplýva strava, ale aj užívanie probiotík. Užívanie niektorých bakteriálnych kmeňov  môže byť pri HIT veľmi prospešné, naopak niektoré kmene  môžu ochorenie HIT ešte  zhoršovať.

 Medzi probiotiká , ktoré sú vhodné pri histamínovej intolerancii patria tie, ktoré obsahujú kmene Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum,  Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus plantarum. Naopak, odporúča sa vyhýbať probiotikám, ktoré produkujú histamín alebo dokažu meniť histidín obsiahnutý v jedle na histamín, ako Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus, Streptococcus thermophilus, Bacillus coagulans.

• Minimalizovanie stresu

Vedeli ste, že stres môže zhoršiť symptómy HIT? Okrem odporúčanej liečby je dôležité myslieť na vlastné  duševné zdravie a hľadať spôsoby, ako zvládnuť stres a minimalizovať jeho vplyv na vaše symptómy. Využiť pri tom môžete  meditáciu, relaxačné techniky alebo rôzne cvičenia (jóga, čchi-kung  a všetky tie, ktoré vám pomáhajú stres eliminovať).

Ktoré potraviny áno a ktoré radšej nie?

Pri bezhistamínovej diéte sa musí dávať pozor na potraviny s vysokým obsahom histamínu, ale aj na tie, ktoré pôsobia ako uvoľňovače alebo blokátory DAO: alkohol, čierny čaj, zelený čaj, energetické nápoje. Na rozdiel od alergie, pri ktorej reakciu spúšťajú aj stopové množstvá látky, pri HIT záleží aj na množstve požitej potravy.

V čerstvých potravinách je histamínu menej, s dĺžkou skladovania jeho kvantita zvyčajne narastá. Za prahovú hodnotu pri ktorej sa u ľudí s HIT môžu začať objavovať prejavy sa považuje obsah histamínu 1 mg / kg jedla - jedlá s obsahom pod túto hranicu sa označujú ako “nízko-histamínové”. Hodnota nad 100-225 mg / kg sa už považuje za toxickú pre všetkých.

• Zakázané potraviny

Medzi zakázané potraviny patria:

• mlieko a mliečne výrobky:  kyslé mlieko, acidofilné a kefírové mlieko, kyslá smotana, žinčica, cmar, jogurty, zrejúce syry (ako ementál, parmezán, rokfort, camembert),
• mäso a iné živočíšne produkty: ryby  (ako sardinky, makrely, tuniak) a morské živočíchy (ktoré prešli zmrazením a konzervovaním), údeniny ako salámy, párky, šunky, klobásy, surové vajcie (predovšetkým bielok),
• zelenina a strukoviny: paradajky (a výrobky z paradajok, napr. kečup), kvasená kapusta (aj iná kvasená zelenina), červená fazuľa, sója, špenát, baklažán,  cícer,
• ovocie: jahody, ananás, väčšina citrusov,
• pečivo: biela múka, kvasnicový chlieb, komerčne vyrábané koláče a zákusky, komerčné zmesi na pečenie,
• cestoviny, ryža: ochutené cestoviny a ryža, hotové pokrmy a polotovary,
• strukoviny: sojové bôby, červená fazuľa, 
• semená, orechy: pohánka, slnečnica,
• tuky a oleje: margarín, tuky a oleje s obsahom farbív a konzervačných látok,
• bylinky a koreniny: škorica, klinčeky, aníz, muškátový oriešok, pálivá paprika, čili korenie, karí korenie,  horčica,
• sladkosti: čokoláda, kakao, orechy,
• alkoholické nápoje: alkohol potláča schopnosť DAO rozkladať histamín, červené víno, sekty a pivo sú navyše aj veľmi bohaté na histamín, a preto patria medzi požívatiny pre ľudí s HIT obzvlášť nevhodné,
• nealkoholické nápoje: energetické nápoje, kola, ochutené farbené nápoje, zelený čaj, čierny čaj,
• ostatné:  všetky fermentované potraviny (najmä zrejúce syry, údeniny, kvasená kapusta, kvasné octy, pivo, víno, sekt...) komerčne vyrábané omáčky, dressingy, pomazánky, kvasnice, nakladané a konzervované potraviny, aditíva v potravinách (ako siričitany, glutamány, dusičnany, benzoáty, potravinové farbivá).

• Povolené potraviny

Ktoré potraviny môžete zaradiť do svojho jedálnička?

• mlieko a mliečne výrobky: obyčajné mlieko, smotana (na varenie, na šľahanie), čerstvý syr (ako riccota, cottage, mascarpone, mozzarella, tvaroh, parenica neúdená),
• mäso a iné živočíšne produkty: čerstvé vajcia, červené mäso, hydina a ryby = jedine čerstvé,
• zelenina: hlávkový šalát, karfiol, brokolica, čakanka, uhorka, mrkva, zeler, cesnak, cibuľa, špargľa, reďkovka, červená repa, kapusta, kel, kukurica, paprika, pór, cuketa, šalátová uhorka, zelená fazuľka, huby,
• ovocie: jablká, hrušky, banán, melón, hrozno, mango, figy, rebarbora, broskyne, černice, čučoriedky, ríbezle,
• pečivo: chlieb bez kvasníc – írsky chlieb, ovsené vločky, obilné zrno, ryžové pečivo,
• cestoviny, ryža: všetky obyčajné cestoviny a ryža,
• strukoviny: všetky okrem sóje a červenej fazule, čisté arašidové maslo,
• semená, orechy: všetky čisté semená a orechy,
• tuky a oleje: čisté maslo, čistý rastlinný olej, bravčová masť, oškvarky, doma pripravený šalátový dressing,
• bylinky a koreniny: pažítka, petržlenová vňať, bazalka, šalvia, kurkuma, všetky čerstvé, rýchle a hlbkovo zmrazené,
• sladkosti: cukor, med, javorový sirup, melasa, domáce koláče, neochutené cereálie, ovsené vločky,
• nealkoholické nápoje: voda, prírodná nesýtená minerálna voda, prírodné ovocné a zeleninové šťavy z povolených surovín,
• alkoholické nápoje: jedine vodka, gin, biely rum = v malom množstve.

Uvedený zoznam je len informatívny. Znášanlivosť potravín je veľmi individuálna, takže  si to musíte odskúšať sami na sebe. Na základe toho si vytvoríte vlastný zoznam, ktorý odkonzultujete s lekárom.

Zopár rád na záver

1. Uprednostňujte čerstvé potraviny.
2. Stravu si pripravujte hlavne doma.
3. Potraviny nenechávajte dlho mimo chladničky.
4. Vyhýbajte sa konzervantom a hotovým potravinám.
5. Vyhýbajte sa potravinám blížiacim sa ku koncu deklarovanej doby použiteľnosti.
6. Nekonzumujte prihrievané jedlá.
7. Vyhýbajte sa fermentovaným potravinám.
8. Nejedzte potraviny, ktoré v procese zrenia a skladovania podliehajú biochemickým a mikrobiálnym zmenám.
9. Obmedzte mäso a mäsové výrobky z konzervy.
10.  Všímajte si obsah  chemických látok v potravinách - nebezpečné pre vás môžu byť azofarbivá (tartrazín (E102,), benzoát (E210-219), glutamát ((E620-625), nitráty a nitrity (E240-259).

ZDROJE

• Čižnár,P: Histamínová intolerancia, Pediatria pre prax, 2015 dostupné z: https:https://www.solen.sk/sk/casopisy/pediatria-pre-prax/histaminova-intolerancia
• Bugárová,Z: Ktoré probiotiká pri histamínovej intolerancii?. Dostupné z:https://www.tvojlekarnik.sk/liecba/alergia/histaminova-intolerancia/ktore-probiotika-pri-histaminovej-intolerancii/
• Hrubiško,M: Histaminová intolerancia : známa, neznáma, dostupné z: https://tvojevino.sk/download/histaminova_intolerancia_prirucka.pdf